स्वयंघोषणापत्रे व शपथपत्रांचे अधिकृत नमुनेप्रत्यक्ष A4 मसुदा व विहित रचना
नोंदणी करण्यापूर्वी शासनाचे सर्व विहित नमुने व कायदेशीर स्वरूप प्रत्यक्ष पाहून घ्या. कोणत्याही नमुन्यावर क्लिक करून पूर्ण A4 मसुदा झूम करता येईल.
उत्पन्न स्वयंघोषणापत्र
संदर्भ: शा. नि. क्र. संकीर्ण १/२०१२/प्र.क्र. १८/ई- १ परिशिष्ट य, अर्ज - ग
स्वयंघोषणा पत्र
मी सुरेश रा. कोरेगाव ता. सातारा जि. सातारा वय 45 वर्ष धंदा शेती व व्यवसाय सत्य प्रतिज्ञेवर घोषित करतो कि मौजे सातारा जि. सातारा येथील रहिवासी असून माझ्या कुटुंबाची जमीन या शिवारात गुंठे / एकर / हेक्टर ... आहे. मजुरी / नौकरी / पेन्शन / शेती पासून मिळणारे माझे कौटुंबिक उत्पन्न खालील प्रमाणे आहे.
| सन | उत्पन्न रक्कम | रक्कम अक्षरी |
|---|---|---|
| २०२४-२०२५ | ₹ ६५,०००/- | पासष्ठ हजार रुपये फक्त |
या प्रमाने माझे उत्पन्न असून वरील माहिती खोटी आढळून आल्यास मी भारतीय न्याय संहिता, २०२३ कलम २३६ व २३७ नुसार फौजदारी शिक्षेस पात्र राहील.
स्वयंघोषित रहिवासी प्रमाण पत्र
मी सुरेश रा. कोरेगाव ता. सातारा जि. सातारा वय 45 वर्ष सत्य प्रतिज्ञेवर घोषित करतो कि मौजे कोरेगाव ता. सातारा जि. सातारा येथील रहिवासी असून या द्वारे घोषणा करतो/करते कि मी या ठिकाणी मागील 45 वर्षा पासून राहत/वास्तव्यास आहे.
वरील सर्व माहिती माझ्या व्यक्तीगत माहिती व समजुतीनुसार खरी आहे.सदर माहिती खोटी आढळून आल्यास, भारतीय न्याय संहिता, २०२३ कलम २३६ व २३७ अन्वये आणि /किंवा संबंधित कायद्यानुसार माझ्यावर खटला भरला जाईल व त्यानुसार मी शिक्षेस पात्र राहीन याची मला पूर्ण जाणीव आहे.
रहिवासी व अधिवास स्वयंघोषणापत्र
रहिवासी व अधिवास स्वयंघोषणापत्र
महाराष्ट्र शासन महसूल विभागाच्या नियमांनुसार रहिवासी व अधिवास स्वयंघोषणापत्र
मी आनंद रा. शिवाजीनगर ता. हवेली जि. पुणे वय 26 वर्ष याद्वारे घोषित करतो/करते की मी या ठिकाणी मागील 15 वर्षांपासून राहत असून मी महाराष्ट्राचा कायमस्वरूपी रहिवासी आहे.
प्रमाणपत्राचे कारण: शासकीय प्रवेश व नोकरीसाठी
सदर माहिती खोटी आढळून आल्यास, भारतीय न्याय संहिता, २०२३ अन्वये आणि/ किंवा संबंधित कायद्यानुसार माझ्यावर खटला भरला जाईल व त्यानुसार मी शिक्षेस पात्र राहीन याची मला पूर्ण जाणीव आहे.
(Photo)
शासन निर्णय क्रमांक : प्रसुधा १६१४/३४५/प्र.क्र. ७१/१८-अ
स्वयंघोषणापत्र
मी आनंद श्री दिनकर याचा/यांची मुलगी/मुलगा/पत्नी वय 26 वर्ष, व्यवसाय व्यवसाय रा. शिवाजीनगर ता. हवेली जि. पुणे याद्वारे घोषित करतो/करते की, वरील सर्व माहिती माझ्या व्यक्तीगत माहिती व समजुतिनुसार खरी आहे.सदर माहिती खोटी आढळून आल्यास , भारतीय न्याय संहिता, २०२३ अन्वये आणि/ किंवा संबंधित कायद्यानुसार माझ्यावर खटला भरला जाईल व त्यानुसार मी शिक्षेस पात्र राहीन याची मला पूर्ण जाणीव आहे.
ठिकाण :- पुणे
दिनांक :- 15/08/2026
भ्रमणध्वनी क्र. :- ९९••••••५५
अर्जदाराचे नाव :- आनंद
जात प्रमाणपत्र मिळणेबाबत
स्वयंघोषणापत्र
मा. तहसिलदारसाहेब तथा कार्यकारी दंडाधिकारी,सातारा यांच्या समोर
विषय :- जात प्रमाणपत्र मिळणेबाबत द्यावयाचे स्वयंघोषणापत्र
मी :- श्री. विकास महादेव जाधव
वय :- 32
धंदा : नोकरी
राहणार : खंडाळा ता. खंडाळा. जि. सातारा
प्रती ,
मा. उपविभागीय अधिकारी साहेब ,
उपविभागीय कार्यालय वाई
सत्य प्रतिज्ञेवर लिहुन देतो/देते कि, मी वरील पत्यावर कायम राहत असून मी मराठा / कुणबी या जातीचा/जातीची आहे. मला माझ्या मुलीचे / मुलाचे / भाऊ / बहीन नामे कु. स्नेहल विकास जाधव हिचे /ह्याचे मराठा / कुणबी या जातीचे प्रमाणपत्र शैक्षणिक/सरकारी/शिक्षण या कामासाठी हवे आहे. मी सुशिक्षित आहे. अर्जा सोबत तलाठी/सरपंच/मंडळ अधिकारी/पोलिस पाटील यांचे प्रमाणपत्र जोडले आहे. अर्जा बरोबर आवश्यक असलेले कागदपत्रे व त्यांच्या छायांकित प्रतीसाक्षांकित दिल्या आहे. जोडलेल्या नातेवाईकाचे जातीच्या प्रमाणपत्रातील व्यक्तीशी माझे रक्ताचे नाते संबंध आहे.
नावात फरक असल्याचा तपशील: शालेय दाखल्यावरील नावानुसार
करिता स्वतःसाठी/मुलीसाठी/मुलासाठी मराठा / कुणबी या जातीचे सत्य प्रतिज्ञापत्रावर नमूद करून प्रमाणपत्र देण्याची कृपा करावी. प्रतिज्ञापत्रावरील सर्व मजकूर खरा आहे. मजकूर खोटा आढळून आल्यास भारतीय न्याय संहिता, २०२३ मधील कलम २२९(२), २३६ व २३७ नुसार शिक्षेस पात्र राहीन.
(Photo)
शासन निर्णय क्रमांक : प्रसुधा १६१४/३४५/प्र.क्र. ७१/१८-अ
स्वयंघोषणापत्र
मी विकास श्री महादेव याचा/यांची मुलगी/मुलगा/पत्नी वय 32 वर्ष, व्यवसाय नोकरी रा. खंडाळा ता. खंडाळा जि. सातारा याद्वारे घोषित करतो/करते की, वरील सर्व माहिती माझ्या व्यक्तीगत माहिती व समजुतिनुसार खरी आहे.सदर माहिती खोटी आढळून आल्यास , भारतीय न्याय संहिता, २०२३ अन्वये आणि/ किंवा संबंधित कायद्यानुसार माझ्यावर खटला भरला जाईल व त्यानुसार मी शिक्षेस पात्र राहीन याची मला पूर्ण जाणीव आहे.
ठिकाण :- सातारा
दिनांक :- 15/08/2026
भ्रमणध्वनी क्र. :- ९८••••••१०
अर्जदाराचे नाव :- विकास
नॉन-क्रीमी लेयर स्वयंघोषणापत्र
अर्जासोबत जोडावयाच्या स्वयंघोषणापत्राचा नमुना
परिशिष्ट "अ"
प्रती,
मा. उपविभागीय अधिकारी साहेब,
उपविभागीय कार्यालय, कराड जिल्हा सातारा
मी कुणबी या जातीचा/जातीची असून हि जात / जमात केंद्र शासन, मिनिस्ट्री ऑफ पर्सोनल, पब्लिक ग्रीवेन्सेस अँड पेन्शन्स डिपार्टमेन्ट ऑफ पर्सोनल अँड ट्रेनिंग कार्यालयीन - ज्ञापन क्रमांक - ३६०१२/२२/९३ - इएसटीटी (एस.सी.टी.) दि. ०८ सप्टेंबर, १९९३ अन्वये सुधारित केल्याप्रमाणे तसेच केंद्र शासनाने आणि राज्य शासनाने यासंदर्भात वेळोवेळी निर्गमित केलेल्या सूचनेनुसार / शासन निर्णयानुसार शासनसेवेतील आरक्षणाच्या लाभाकरिता इतर मागासवर्ग प्रवर्गात गणल्या जाते. सदर जात / जमात राज्य शासनाने विहित केलेल्या मागासवर्गीयांच्या यादीमधील मराठा-कुणबी या प्रवर्गात मोडते.
मी दृढपूर्वक असेही कथन करतो/करते कि, केंद्र शासनाच्या क्र. - ३६०१२/२२/९३ - इएसटीटी (एस.सी.टी.) दि. ०८ सप्टेंबर, १९९३ च्या कार्यालयीन ज्ञापनासोबत या परिशिष्टातील स्तंभ क्र. - ३ मध्ये नमूद केलेल्या व कार्यालयीन - ज्ञापन क्र. - ३६०३३/५/२००४ - इएसटीटी (आर.इ.एस.) दि. १४ ऑक्टो. २००४, कार्यालयीन ज्ञापन क्र. ३६०३३/३/२००४ इएसटीटी (आर.इ.एस.) दि. १४ ऑक्टो. २००८, अन्वये सुधारित केल्या प्रमाणे तसेच केंद्र शासनाने आणि राज्य शासनाने या संदर्भात वेळोवेळी निर्गमित केलेल्या सूचनेनुसार / शासन निर्णयानुसार आरक्षणाच्या लाभाकरिता मी विमुक्त जाती / भटक्या जमाती / इतर मागासवर्ग / विशेष मागास प्रवर्गातील उन्नत व प्रगत व्यक्ती / गट (क्रीमिलेयर) यामध्ये मी मोडत नाही.
मी दृढपूर्वक असेही कथन करतो/करते कि, माझ्या आई किंवा वडिलांचा किंवा आई आणि वडील या दोघांचाही दर्जा / उत्पन्न ३१ मार्च २०२५ रोजी संपणाऱ्या आर्थिक वर्ष अखेरीस वेळोवेळी विहित केलेल्या अटी व शर्तीनुसार इतर मागासवर्ग प्रवर्गातील उन्नत व प्रगत व्यक्ती / गट (क्रीमिलेयर) यांच्या करिता असलेल्या मर्यादेमध्ये मोडते. दिलेली माहिती खोटी आढळून आल्यास मिळणारा/मिळालेला लाभ रद्द करून उमेदवाराविरुद्ध भारतीय न्याय संहिता, २०२३ नुसार कार्यवाही करण्यात येईल
(Photo)
शासन निर्णय क्रमांक : प्रसुधा १६१४/३४५/प्र.क्र. ७१/१८-अ
स्वयंघोषणापत्र
मी निलेश श्री तानाजी याचा/यांची मुलगी/मुलगा/पत्नी वय 22 वर्ष, व्यवसाय विद्यार्थी रा. उंब्रज ता. कराड जि. सातारा याद्वारे घोषित करतो/करते की, वरील सर्व माहिती माझ्या व्यक्तीगत माहिती व समजुतिनुसार खरी आहे.सदर माहिती खोटी आढळून आल्यास , भारतीय न्याय संहिता, २०२३ अन्वये आणि/ किंवा संबंधित कायद्यानुसार माझ्यावर खटला भरला जाईल व त्यानुसार मी शिक्षेस पात्र राहीन याची मला पूर्ण जाणीव आहे.
ठिकाण :- सातारा
दिनांक :- 15/08/2026
भ्रमणध्वनी क्र. :- ९८••••••१०
अर्जदाराचे नाव :- निलेश
आर्थिकदृष्ट्या दुर्बल घटक (EWS) शपथपत्र
शपथपत्र
आर्थिकदृष्ट्या दुर्बल घटकाचे प्रमाणपत्र बाबत
तहसीलदार साहेब
तथा कार्यकारी दंडाधिकारी,
तहसीलदार आंबेगाव जि. पुणे
मी श्री./श्रीमती/कु/कुमारी श्री. सागर विठ्ठल पवार रा. मंचर ता. आंबेगाव जिल्हा. पुणे येथील रहिवाशी आहे.मी जातीने खुला प्रवर्ग (Open / General) आहे. वरील विषयी अर्ज सादर करतो कि, मी आपल्या कार्यालयात आर्थिकदृष्ट्या कमकुवत घटकाचे प्रमाणपत्र मिळवण्यासाठी अर्ज सादर केला आहे. तरी माझ्या पुढील चारही अटी व शर्ती मध्ये पात्र आहे.
1. 5 acres of agricultural land and above.
2. Residential flat of 1000 sq. Ft. And above.
3. Residential plot of 100 sq. Yards and above in notified municipalities.
4. Residential plot of 190 sq. Yards and above in areas other than the notified.
सदरील प्रमाणपत्रासाठी मी मध्ये चारही नियमामध्ये मी पात्र आहे. व कुटुंबातील इतर व्यक्तीच्या नावाने शहरी भागात कुठे हि जमीन,प्लॉट,घर नाही करीता मी सदरील शपथपत्र लिहून देत आहे.
वरील सर्व माहिती माझ्या व्यक्तीगत माहिती व समजुतीनुसार खरी आहे.सदर माहिती खोटी आढळून आल्यास भारतीय न्याय संहिता, २०२३ कलम 229(2), 236 व 225 अन्वये आणि/ किंवा संबंधित कायद्यानुसार माझ्यावर खटला भरला जाईल व त्यानुसार मी शिक्षेस पात्र राहीन याची मला पूर्ण जाणीव आहे.
(Photo)
शासन निर्णय क्रमांक : प्रसुधा १६१४/३४५/प्र.क्र. ७१/१८-अ
स्वयंघोषणापत्र
मी सागर श्री विठ्ठल याचा/यांची मुलगी/मुलगा/पत्नी वय 25 वर्ष, व्यवसाय विद्यार्थी / नोकरी रा. मंचर ता. आंबेगाव जि. पुणे याद्वारे घोषित करतो/करते की, वरील सर्व माहिती माझ्या व्यक्तीगत माहिती व समजुतिनुसार खरी आहे.सदर माहिती खोटी आढळून आल्यास , भारतीय न्याय संहिता, २०२३ अन्वये आणि/ किंवा संबंधित कायद्यानुसार माझ्यावर खटला भरला जाईल व त्यानुसार मी शिक्षेस पात्र राहीन याची मला पूर्ण जाणीव आहे.
ठिकाण :- पुणे
दिनांक :- 15/08/2026
भ्रमणध्वनी क्र. :- ९८••••••१०
अर्जदाराचे नाव :- सागर
पीक पेरा स्वयंघोषणापत्र (PMFBY)
प्रधानमंत्री पीक विमा योजना सन २०२४-२५
(संदर्भ: कृषी, पशुसंवर्धन, दुग्ध व मत्स्य व्यवसाय विभाग, शासन निर्णय क्र.बैठक-2026/प्र.क्र.122/का.11 ए/ई-1667003, दि. 03/07/2026)
पिकपेरा बाबत स्वयंघोषणा
मी श्री. अनिल मारुती जाधव रा. शेंद्रे ता. सातारा जि. सातारा येथील रहिवाशी असून आठ अ उतारा प्रमाणे माझ्या नावे मौजे शेंद्रे मध्ये एकूण क्षेत्र ०१ हे. २० आर हेक्टर/आर एवढे असून सन सन २०२४-२५ या वर्षा करिता सदरील शेत जमिनीमध्ये खालील पिक घेतली जात आहेत. त्याकरिता हे घोषणा पत्र देत आहे.
| अ .क्र | गाव | गट क्रमांक | पिकाचे नाव | पेरणी दिनांक | क्षेत्र | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| हेक्टर | आर | |||||
| 1 | शेंद्रे | ४५/१ | सोयाबीन | २०/०६/२०२४ | 1 | 00 |
| 2 | शेंद्रे | ४५/२ | कापूस | २५/०६/२०२४ | 0 | 20 |
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| 5 | ||||||
| 6 | ||||||
| 7 | ||||||
आधार कार्ड क्र : •••• •••• ४५९०
शेतकरी ओळखपत्र क्र : MH-SAT-882910
मोबाईल नं : ९८••••••५५
दिनांक : १५/०८/२०२६
टीप : विम्याच्या संदर्भात केंद्रचालक कोणत्याही जबाबदारीस पात्र राहणार नाही. फक्त पीक विमा भरल्याची बिनचूक पावती देणे ही केंद्राचालक ची जबाबदारी आहे
वर दिलेली सदर माहिती ही खरी असून चुकीची आढळल्यास कायदेशीर कार्यवाहीस सर्वस्वी मी स्वतः जबाबदार राहीन.
ठिकाण : शेंद्रे
दिनांक : १५/०८/२०२६
(श्री. अनिल मारुती जाधव)
शेतकरी स्वाक्षरी / डाव्या हाताचा अंगठा
ना हरकत प्रमाणपत्र (NOC)
ना हरकत प्रमाणपत्र
मी खाली सही करणारा श्री. श्री. रमेश गोविंद शिंदे, रा. प्लॉट नं. १२, जुना बुधवार पेठ, सातारा हे सदर जागेचे मालक आहे.
माझी मालमत्ता (सदर जागेचा पत्ता): दुकान नं. ४, बस स्टँड जवळ, सातारा
ही जागा श्री. श्री. अमित बापूसाहेब माने यांना व्यवसायासाठी वापरण्यास दिलेली आहे. सदर जागेमध्ये फूड लायसन्स (FSSAI License) / किराणा दुकान / खाद्य व्यवसाय चालविण्यास माझी कोणतीही हरकत नाही.
त्यांनी सदर पत्त्यावर FSSAI नोंदणी / परवाना घेण्यासाठी अर्ज केल्यास त्यास माझी पूर्ण संमती आहे.
हे ना हरकत प्रमाणपत्र त्यांच्या मागणीनुसार देत आहे.
घरकुल स्वयं-घोषणापत्र-१
स्वयंघोषणापत्र
मालकी हक्काचे घर नसल्याबाबत
मी. श्री./सौ. श्री. सागर विठ्ठल पवार या घोषणापत्राद्वारे घोषित करतो/करते की, कोणत्याही स्थानिक स्वराज्य संस्थेमध्ये माझ्या कुटुंबाचे मालकी हक्काचे घर नाही. तसेच माझ्या/माझ्या कुटुंबाचे मासिक उत्पन्न रु. १५,०००/- आहे. सदर माहिती खोटी आढळून आल्यास, भारतीय दंड-संहिता अन्वये आणि संबंधित कायद्यानुसार माझ्यावर खटला भरला जाईल व त्यानुसार मी शिक्षेस पात्र राहील, याची मला पूर्ण जाणीव आहे.
आधारकार्ड नं.: XXXX XXXX 9012
मोबाईल नं.: ९८••••••१०
जात वैधता शपथपत्र
नमुना क्रमांक - १७
(नियम १४)
विद्यार्थ्याकरिता
जात प्रमाणपत्राच्या पडताळणी सोबत केलेल्या अर्जासोबत सादर करावयाचे शपथपत्र
प्रति,
मा. सदस्य सचिव तथा संशोधन अधिकारी,
विभागीय जात प्रमाणपत्र पडताळणी समिती,
जिल्हा जात प्रमाणपत्र पडताळणी समिती, सातारा
मी नामे अभिषेक सुरेश सावंत वय 19 वर्षे, धंदा शिक्षण (विद्यार्थी) रा. कराड ता. कराड जि. सातारा राज्य महाराष्ट्र येथील रहिवासी असून आज दिनांक 15/08/2026 रोजी शपथेवर कथन करतो की, माझे स्वतःचे हिंदू - मराठा (कुणबी) या जातीची जात वैधता करणे आहे. मला उपविभागीय अधिकारी कार्यालय, कराड यांनी दिनांक 10/06/2024 रोजी दिलेल्या हिंदू - मराठा (कुणबी) जातीचा दाखला क्रमांक MRC/SDO/2024/78912 या पडताळणीसाठी अर्ज करीत आहे.
- अर्जासोबत जोडलेली सर्व कागदपत्रे व पुरावे मी संबंधित सक्षम प्राधिकाऱ्याकडून प्राप्त केलेली असून ती कागदपत्रे खरी आणि योग्य मार्गाने मिळवलेली आहेत. त्यामध्ये कोणत्याही प्रकारचा फेरफार/दुरुस्ती/बदल केलेला नाही अथवा खोटी, बनावट किंवा नकली नाहीत हे सत्य प्रतिज्ञेवर लिहून देतो.
- माझ्या वडिलांच्या बाजूकडील कोणत्याही नातेवाईकाचा जात प्रमाणपत्र पडताळणी समितीकडे अर्ज नामंजूर झालेला नाही अथवा जात प्रमाणपत्र अवैध झालेले नाही अशी कोणतीही बाब नाही.
- अर्जासोबत जोडलेली कागदपत्रे आणि पुरावे खोटे अथवा बनावट आढळल्यास मी त्यास जबाबदार असून त्यासाठी भारतीय न्याय संहिता, २०२३ कायद्यानुसार लागू होणाऱ्या शिक्षेस मी पात्र राहीन याची मला पूर्ण जाणीव आहे.
- मी वर नमूद केलेली माहिती सत्य व खरी आहे म्हणून हे शपथपत्र करीत असून ही माहिती खोटी आढळल्यास भा.न्या.सं. कलम २३६ व २३७ अन्वये शिक्षेस पात्र राहीन. करिता हे शपथपत्र सादर.
ठिकाण :- कराड
दिनांक :- 15/08/2026
शपथपत्र करणाऱ्याची सही
अभिषेक सुरेश सावंत
तुमच्या व्यवसायासाठीडॉक्युमेंट तयार करणे आता सोपे झाले!
आजच अभिफॉर्म सोबत सुरुवात करा.
मोफत खाते तयार करा
- नोंदणीवर तात्काळ वेलकम बोनस
- वॉलेट-आधारित, कोणतेही मासिक शुल्क नाही
- UPI QR द्वारे झटपट रिचार्ज